Medicina Laboral

Efectos de la manipulación dorsal en síndromes cervicales agudos 
 

Objetivo: Revisar la eficacia de la manipulación dorsal en pacientes con patología cervical aguda.

Metodología: Se realizó una comparación de las asistencias realizadas a trabajadores del área de Fisioterapia del Servicio de Prevención de General Motors España, en Figueruelas, Zaragoza, en los períodos 2004-2006 (311 casos) y 2007-2009 (265 casos), el primero sin técnicas de manipulación dorsal y el segundo con estas técnicas. Los problemas del cuello representaron el 19,73% de los casos atendidos en estos 6 años y para su análisis se agruparon en 4 grandes grupos en función del síntoma dominante: síndromes de inestabilidad, síndromes musculares, síndromes neurológicos y síndromes dolorosos.

Resultados: La media de sesiones requeridas en los síndromes musculares tuvo una disminución estadísticamente significativa (p=0,02) en el período 2007-2009 frente al 2004-2006.

Conclusiones: Las terapias basadas en técnicas de manipulación osteopática constituyen una de los tratamientos fisioterápicos más eficaces en los síndromes musculares agudos de cuello.
  

Introducción
Las afecciones de cuello son una de las patologías más frecuentes en el ámbito laboral y entre la población general. En los Estados Unidos la prevalencia del dolor cervical en la población general alcanza un 10% [1] y entre un 30 y un 40% de la población general han tenido alguna vez un episodio de cervicalgia en su vida [2], de los que un 10% llega a cronificarse.
Esta importante incidencia y prevalencia de la patología cervical genera, además de los problemas individuales a las personas que lo padecen, un elevado coste en gasto asistencial y en procesos de incapacidad temporal. En nuestro caso, en la planta de General Motors España, de Figueruelas, se registraron, entre 2004 y 2009, 363 procesos de incapacidad temporal por enfermedad común (ITCC) por patología cervical, lo que representó un 2,21% del total de bajas en ese período, con 32.566 días de baja y una duración de 18 días, alcanzando algunos casos 263 días. La Agencia Europea de Seguridad y Salud en el Trabajo calculó unos costes por problemas de cuello y hombro relacionados con el trabajo del 0,5-2% del PIB en los países nórdicos y Países Bajos [3].
La terapia manipulativa articular es una parte de las terapias manuales y constituye una herramienta más en manos del fisioterapeuta [4] para abordar el tratamiento de los problemas mecánicos del aparato locomotor. Las terapias combinadas obtienen mejores resultados en este tipo de problemas [5][6].
El objetivo de este trabajo es comprobar la eficacia de la terapia manipulativa a nivel dorsal y cervical incorporada en el período 2007-2009 y describir el peso específico de la patología cervical respecto al resto de las patologías atendidas. Material y métodos
Efectuamos un estudio retrospectivo de las patologías vistas en el área de fisioterapia de General Motors, en su factoría de Figueruelas, Zaragoza, en dos períodos de tiempo diferente, 2004-2006 y 2007-2009. Se analizaron 19.777 asistencias, en los años 2004-2006, y otras 20.171 realizadas a trabajadores durante los años 2007- 2009. Estos datos se recogieron diariamente en una base de datos.
Inicialmente se agruparon las asistencias por patologías de los diferentes segmentos corporales; dentro de cada segmento se efectuó un recuento descriptivo de los casos, de las revisiones y del total de asistencias o sesiones. Con todos estos datos se obtuvieron la media de asistencias (sesiones) por caso por región anatómica; el porcentaje sobre primeras consultas por región anatómica y el porcentaje sobre total de consultas por región anatómica.
Con este análisis se identificaron las regiones anatómicas con patología más frecuente (porcentaje sobre total de consultas) y los grupos de síndromes que más esfuerzo requieren para su recuperación (medias de visitas por caso).
A partir de este análisis seleccionamos las asistencias generadas por patología del cuello encuadrándolas en los cuatro grupos, síndromes dolorosos (cervicalgias), síndromes neurológicos (cérvico-braquialgias, protrusiones discales, hernias discales), síndromes de inestabilidad (esguinces cervicales, latigazos cervicales) y síndromes musculares (contracturas, distensiones, tortícolis).
Se realizó una comparación estadística (T de Student, para muestras no apareadas de diferente varianza con dos colas) de la media de sesiones requeridas por caso para cada uno de los grupos de síndromes en los dos períodos, 2004-2006 y 2007-2009, el primero sin utilización de técnicas de manipulación dorsal y el segundo con estas técnicas incluidas. Técnicas con «thrust»:El thrust («empujón») es aplicado paralelamente o perpendicularmente al plano articular en una de las direcciones contra la barrera de la articulación fijada. La sorpresa de las defensas fisiológicas articulares y la separación brusca de las superficies articulares sorprende al sistema nervioso central y provoca un black out o bloqueo sensorial local, con lo que el círculo vicioso irritativo se rompe y el tono muscular se normaliza. Las técnicas con thrust son técnicas directas, semidirectas o indirectas.
Las disfunciones en extensión bilateral se asocian a un deslizamiento antero-superior de las vértebras y pueden provocar tensión de la duramadre alterando el sistema cráneo- sacro, alteración vasomotora con repercusión visceral, dolores referidos relacionados con los ligamentos ínter espinosos o movimientos limitados flexión y latero flexión bilateral. Generan zonas de hiperfunción supra y subyacente que darán la sintomatología.
Las disfunciones en flexión bilateral de un grupo vertebral se asocian a un deslizamiento póstero-inferior. Se caracteriza por presentar desimbricación bilateral de las facetas interapofisarias, aumento de los espacios interespinosos, retropropulsión del núcleo discal, tensión músculo-ligamentaria posterior, costillas posteriores o movimientos limitados extensión y rotación bilateral. Provocan zonas de hiperlordosis compensatorias a nivel cervical y lumbar.

 
Dog-técnica dorsal: Indicadas en disfunciones en extensión bilateral. El paciente se encuentra en decúbito supino. La mano homolateral del fisioterapeuta se coloca sobre el hombro contrario. Los codos del paciente se posicionan en forma de V. El fisioterapeuta se encuentra en posición con finta adelante, con la pierna anterior a la altura del raquis torácico del paciente. Los contactos son la mano interna en contacto sobre la vértebra ápex de la curva, mientras la mano externa aguanta el peso del cuerpo y cabeza del paciente (Figura 1). El esternón del fisioterapeuta se apoya sobre codos del paciente.
La técnica consiste en girar la cabeza del paciente hacia el lado contrario, levantarla ligeramente y pegarla sobre el pecho del fisioterapeuta. Se arrastra al paciente hacia el fisioterapeuta, colocando el peso del cuerpo del fisioterapeuta sobre la pierna posterior. Se toma contacto sobre la vértebra inferior del grupo en extensión, se alinea el paciente sobre la camilla, se deja caer al paciente hasta que el codo llegue a la camilla (Figura 2). Se pide al paciente que inspire y en la espiración se realiza una reducción del slack, en forma de coma hacia la cabeza del paciente. Al final de la respiración se realiza un body-drop en dirección cefálica.  

  Dog-técnica dorsal:Indicada en disfunciones en flexión bilateral. El paciente se encuentra en decúbito supino. La mano heterolateral del fisioterapeuta se coloca sobre el omoplato contrario y los codos del paciente se posicionan en forma de V. El fisioterapeuta se encuentra con finta adelante, con la pierna anterior a la altura del raquis torácico del paciente. Los contactos son la mano interna del fisioterapeuta en contacto sobre la vértebra ápex de la curva, la mano externa sobre los codos del paciente. El fisioterapeuta apoya su esternón sobre su mano externa (Figura 3). Se gira al paciente hacia el fisioterapeuta para poder tomar el contacto en el ápex (Figura 4). Se le pide al paciente que coja aire y cuando sopla se reduce el slack empujando los codos del paciente hacia la camilla y la cabeza del paciente. Al final de la respiración se realiza un thrust con body-drop, en central del cuerpo, hacia la cabeza del paciente (Figura 4). Resultados
En el primer período, de las 19.777 asistencias 1.509 fueron primeras asistencias (casos) y 18.198 revisiones o continuación del tratamiento. De las 20.171 asistencias del segundo período, 1.450 fueron primeras asistencias y el resto, 18.721, fueron revisiones de estas primeras asistencias, lo cual reflejó una media de 13,1 sesiones por caso en el período 2004-2006 y de 14,3 sesiones por cada caso en el período 2007-2009.
La patología de hombro fue la que generó el mayor número de asistencias en ambos períodos, representando el 23,6% (4.665 asistencias) y el 28,2% (5.681 asistencias) respectivamente del total, seguida de la patología de cuello con unos porcentajes de 16,4% y en tercer lugar la patología del codo con porcentajes sobre el total de asistencias en cada uno de los períodos de 13,3% y 12,4% respectivamente (Figura 5). En el porcentaje de casos nuevos o primeras consultas el hombro y el cuello ocuparon los dos primeros lugares (Figura 6). 

La patología de rodilla requirió una media de 13 sesiones por caso en el período 2004-2006 y de 21 sesiones por caso en el período 2007-2009, seguida de la patología de hombro con 16 y 18 asistencias por caso. En cambio la patología del cuello muestra una media de 10 y 9 asistencias por caso ocupando el penúltimo lugar en esta clasificación (Figura 7).
Las asistencias relacionadas con patología de cuello entre los años 2004-2006 fueron 3.134, con un total de 299 primeras asistencias y 2.835 continuaciones de tratamiento, mientras que en el período 2007 y 2009 se produjeron un total de 2.500 asistencias, de las cuales 264 fueron primeras asistencias y el resto, 2.236, fueron visitas sucesivas para continuación del tratamiento de estas primeras asistencias.
Los síndromes dolorosos de cuello representaron más de la mitad de las asistencias realizadas (50,75% y 52,08%) seguida por los síndromes neurológicos (26,60% y 23,28%). El tercer lugar lo ocuparon los síndromes musculares con un 14,66% y 16,04%, siendo la patología menos frecuente los síndromes de inestabilidad (7,98% y 7,44%) (Figura 8). Al analizar la distribución de primeras consultas entre estos cuatro grupos de síndromes se repitió la alta incidencia de síndromes dolorosos (51,45% y 50,94%) ocupando el segundo lugar los síndromes neurológicos (27,01% y 22,26%) (Figura 9).
El grupo que requirió un mayor número de asistencias por caso, tanto en 2004-2006 como en 2007-2009, fueron los síndromes de inestabilidad, mientras que los que menor asistencia por caso necesitaron fueron los síndromes musculares.
Se observó una disminución en el número medio de visitas por caso en los cuatro grupos de síndromes en el período 2007-2009 respecto al período 2004-2006 estadísticamente significativa (p=0,02). En el resto de los grupos de síndromes analizados, aunque también presentaron una disminución de la media de sesiones requeridas por caso no ofrecieron significación estadística. 

Discusión
La patología de extremidad superior, incluyendo hombro, brazo, codo y muñeca, en base a los datos analizados, representa más de la mitad de la carga de trabajo de un área de fisioterapia en una empresa de manufacturas considerando toda la actividad en conjunto, tanto las primeras visitas como las sucesivas sesiones de continuación del tratamiento.
Los resultados de este análisis muestran que la patología de cuello es la segunda con más incidencia de casos en el servicio de fisioterapia. Por su parte, los síndromes dolorosos representan el mayor porcentaje de las asistencias recogidas dentro de la patología de cuello en la casuística analizada de ambos períodos. Esto se explica, en parte, porque el dolor constituye un denominador común en todas las patologías. Los casos agrupados son aquellos en los que el dolor era el síntoma principal y el resto de la sintomatología no justificaba su inclusión en ninguno de los otros tres grupos de síndromes definidos.
Después de estos síndromes dolorosos, los síndromes neurológicos ocupan el segundo lugar. Parece lógico porque en mucha de la patología cervical tratada hay algún tipo de afectación de las raíces nerviosas. Dentro de este grupo están incluidos desde casos de cérvico-braquialgias sin aparente justificación mecánica hasta casos claros de hernia o protrusión discal. En tercer lugar se encuentran los síndromes musculares, la mayoría de asistencias agrupadas son las contracturas. En último lugar, están los síndromes de inestabilidad donde se han incluido fundamentalmente los esguinces cervicales que engloban el denominado latigazo cervical.
La mayor parte de los síndromes de inestabilidad son consecuencia de traumatismos y accidentes, lo que genera una mayor dificultad en muchos de los casos para la recuperación completa, y por tanto un mayor número de asistencias por caso. Por el contrario, los síndromes musculares son por regla general cuadros con un mayor componente biomecánico, en los que la única afectación es muscular y, por tanto, con mejor resolución por técnicas de manipulación.
Es interesante que los síndromes neurológicos sólo requieran 10 asistencias de media. Realmente los síndromes con afectación neurológica tienen una clara tendencia a la cronificación, por lo que esta media no refleja la auténtica gravedad de los procesos, sino sólo la eficacia de las técnicas fisioterápicas y osteopáticas para mejorar las situaciones agudas de estos síndromes.
Al comparar la media de asistencia por caso para los síndromes de cuello analizados, se comprueba una disminución en los cuatro grupos en el segundo período, 2007- 2009, frente al primero 2004-2006, a pesar de tratarse de una plantilla muy estable, por lo que la edad media en el segundo período se había incrementado en 3 años.
La disminución de la media de asistencias por caso en los síndromes musculares fue en parte debida a la eficacia de las manipulaciones osteopáticas dorsales y cervicales que se comenzaron a aplicar en el segundo período ya sea como técnica aislada o utilizadas en combinación con otras técnicas fisioterápicas y terapéuticas que también se ha comprobado en la bibliografía consultada bien sea una terapia manipulativa aislada [7] o en combinación con otras técnicas para los problemas agudos de la región cervical [8-10].
En este trabajo hemos explicado con detalle el thrust dorsal tanto para disfunciones en extensión como en flexión obteniendo buenos resultados, asociando otras terapias complementarias de forma individualizada en cada caso.
Estas maniobras deben ser realizadas a una velocidad importante para sorprender a los sistemas de protección del músculo, ya que en el momento de realizar la técnica el músculo se encuentra estirado y los receptores de Golgi estimulados, lo que facilita la inhibición el músculo. La carilla articular se abre a 90º y se estira la cápsula articular, se activan los corpúsculos de Ruffini y éstos envían un mensaje a la médula espinal con el efecto de relajación muscular.
Con el thrust se corta el circuito nociceptivo, los músculos espásticos se relajan y por lo tanto se restablece el juego articular fisiológico. El estiramiento de la cápsula articular durante la separación de las carillas estimula los receptores de Paccini y la información sensitiva subirá por las fibras aferentes hasta el cuerno posterior de la médula espinal, a este nivel habrá una inhibición de las motoneuronas alfa y gamma, por lo tanto una inhibición del espasmo muscular que mantiene la disfunción articular.
Dentro de la patología de cuello, los síndromes dolorosos son los procesos más frecuentes, seguidos de los síndromes neurológicos (con afectación radicular). Los síndromes de inestabilidad cervical son los menos frecuentes pero los que mayor número de sesiones o visitas requieren para su recuperación, casi el doble que para el resto de los síndromes descritos. Las terapias basadas en técnicas de manipulación osteopática constituyen una de los tratamientos fisioterápicos más eficaces para los problemas cervicales con un componente muscular importante, disminuyendo la media de sesiones por caso de forma estadísticamente significativa. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
Gore DR, Sepic SB, Gardner GM, Murray MP. Neck pain: a long-term follow-up of 205 patients. Spine (Phil Pa 1976)1987; 12:1-5. Cid J, De Andrés J, Reig E, Del Pozo C, Cortés A. Cervicalgias y lumbalgias mecánicodegenerativas. Tratamiento conservador. Actualización. Rev Soc Esp Dolor 2001; 8(Supl II): 79-100. Agencia Europea de la Seguridad y Salud en el Trabajo. Trastornos musculoesqueléticos de origen laboral en Europa. Informe Agencia Europea para la Seguridad y Salud en el Trabajo. Facts, nº 5. Año 2000 Kapandji I.A. Cuadernos de Fisiología Articular. Tomo 3. Madrid: Editorial Panamericana, 1977. Boyles RE, Walker MJ, Young BA, Strunce J, Wainner RS. The addition of cervical thrust manipulations to a manualphysical therapy approach in patients treated for mechanical neck pain: a secondary analysis. J Orthop Sports Phys Ther 2010; 40:133-40. Eubanks JD. Cervical radiculopathy: nonoperative management of neck pain and radicular symptoms. Am Fam Physician 2010; 81:33-40. Walker MJ, Boyles RE, Young BA, Strunce JB, Garber MB, Whitman JM, et al. The effectiveness of manual physical therapy and exercise for mechanical neck pain: a randomized clinical trial. Spine (Phila Pa 1976) 2008; 33; 2371-8. González Iglesias JJ, Fernández de las Peñas C, Cleland JA, Gutiérrez-Vega Mdel R. Thoracic spine manipulation for the management of patients with neck pain: a randomized clinical trial. J.Orthop Sports Phys Ther 2009; 39:20-7. Graham B, Clausen P, Bolton PS. A descriptive study of the force and displacement profiles of the toggle-recoil spinal manipulative procedure (adjustment) as performed by chiropractors. Man Ther 2010; 15;74-9. Bronfort G, Haas M, Evans R, Leininger B, Triano J. Effectiveness of manual therapies: the UK evidence report. Chiropr Osteopat 2010;18:3.

Por: Bayo Fernández M, Serrano Redal R, Alcalde Lapiedra V, Bascuas Hernández JFuente: Trauma Fund MAPFRE (2011) Vol 22 nº 4:235-240

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"Presentismo": Potencialidad en accidentes de salud El concepto de salud ha sobrepasado el entorno propiamente sanitario y cada vez más, tiene otras implicaciones sociales, la institución de salud es hoy en día una actividad compleja donde no solamente se gestiona la prevención y tratamiento de las enfermedades de los usuarios sino al recurso humano encargado de su atención. Asimismo en la actualidad se reconoce la importancia del recurso humano para la organización y surge el concepto de "presentismo", referido a aquellos trabajadores que sufren enfermedades que los obligarían a ausentarse del trabajo pero que se presentan a trabajar sin cumplir eficazmente sus funciones. Al respecto y en relación con el presentismo, se debe tomar en cuenta que los efectos adversos o accidentes durante la atención de servicios de salud se encuentran asociados a factores fisiológicos, psicológicos y ambientales e implican desde el punto de vista administrativo, una falla en la productividad, que afecta tanto al usuario del servicio como al trabajador. Se debe considerar que este grupo profesional se ubica entre los grupos de riesgo del presentismo y que con el fin de administrar y reducir el presentismo se requieren estrategias preventivas por parte de la gerencia de salud.

 
Los riesgos laborales han existido siempre y se han contemplado como algo que es inherente al hecho mismo del trabajo. En la actividad laboral, durante mucho tiempo, se han considerado en las organizaciones los resultados de la producción y los objetivos económicos, sobre la protección del trabajador. Sin embargo, en los últimos años la preocupación por mejorar las condiciones de los trabajadores se ha incrementado y en la actualidad no solo preocupan los resultados económicos, sino el estado de la salud y del bienestar de quienes tienen a su cargo la actividad productiva en las mismas y surge el concepto de "presentismo", referido a aquellos trabajadores que sufren enfermedades que los obligarían a ausentarse del trabajo pero que se presentan a trabajar sin cumplir eficazmente sus funciones. De tal forma se reconoce que el patrimonio más valioso de toda organización son sus propios trabajadores, y que son ellos quienes podrán alcanzar los objetivos de la organización, pero que también, por falta de un estado de bienestar óptimo, estos mismos trabajadores podrán ser capaces de acabar con el mejor de los planes de trabajo.
Al respeto, la institución de salud es hoy en día una actividad compleja donde no solamente se gestiona la prevención y tratamiento de las enfermedades de los usuarios sino al recurso humano encargado de su atención. Hoy, se habla de que las organizaciones necesitan, urgentemente, responder a los efectos secundarios de la reingeniería y el "downsizing"; de lo contrario, perderán su recurso más importante: el humano.
En este punto, conviene recordar que la salud, según definición de la Organización Mundial de la Salud, es el completo estado de bienestar físico, mental y social de la persona, por lo que el concepto salud ha sobrepasado el entorno propiamente sanitario y cada vez más, tiene otras implicaciones sociales, haciendo al individuo corresponsable de su propia salud. Esto ha implicado que en la mayoría de los países desarrollados se hayan puesto en marcha programas de salud encaminados a prevenir las principales causas de mortalidad, bajo tres aspectos básicos:
Control del medio ambiente, físico y/o social.Exámenes en salud.Educación en salud (hábitos de vida saludables: alimentación, ejercicio, entre otros)Lógicamente, las organizaciones han reproducido en cierta medida estos planes. Esto ha llevado a que se hayan definido, establecido y desarrollado en las organizaciones sistemas de gestión para la previsión de riesgos laborales, de manera que formen parte de la gestión integrada de las mismas, con el fin de evitar o minimizar los riesgos para los trabajadores, mejorar el funcionamiento de las propias organizaciones y ayudarlas a la mejora continua de sus sistemas integrados de gestión. Presentismo: riesgo de salud y productividad
Al reconocer la importancia del recurso humano para la organización, surge el concepto de presentismo. Este se deriva del término inglés "presenteeism", acuñado por el Profesor Cary Cooper, psicólogo especialista en administración organizacional de la Universidad de Manchester en Reino Unido. Este término fue acuñado para describir la relación entre enfermedad y perdida de productividad, consecuencia del trabajo excesivo y el sentimiento de inseguridad laboral resultado del reajuste y estructuración de la década de los noventa (altas tasas de desempleo, reestructuración en sectores públicos y privados, disminución del tamaño organizacional, reducción en el número de empleados públicos, el incremento en el numero de personas con contratos laborales temporales y reducción en la seguridad laboral)

Implica dos conductas diferentes del trabajador, por un lado significa cumplir jornadas extensas de trabajo como una expresión perversa de compromiso o una forma de abordar la continua inseguridad laboral. Y por otro describe a los empleados que van a trabajar enfermos o lesionados, pero que a causa de sus condiciones médicas, no son productivos.
Las razones citadas para explicarlo señalan, por ejemplo, la cultura de la organización, el interés por demostrar un importante grado de compromiso con la organización, el temor a perder el trabajo y la creencia de que así se progresa más rápido.
En un sentido, el presentismo es opuesto al ausentismo, en que el empleado no se presenta a trabajar. El problema es que mientras los costos asociados con el ausentismo de los empleados han sido ampliamente estudiados, los costos del presentismo se han empezado a considerar hasta hace poco. El costo del ausentismo es obvio, el cien por ciento de la productividad laboral se pierde cada día que el trabajador no está en su trabajo. El costo del presentismo es un costo más oculto, porque el trabajador está en el trabajo pero no está cumpliendo eficazmente. Este costo, con todos sus inconvenientes y conflictos, lo asume la organización y el propio afectado.
Debe aclararse que el presentismo no se refiere a pretender estar enfermo para evitar trabajar o a descuido de las responsabilidades laborales, por ejemplo navegar en internet o mirar la televisión cuando debería estar trabajando, sino a una perdida de productividad debida a problemas reales de salud tales como alergias, asma, hipertensión arterial, desordenes gastrointestinales, dolor crónico de espalda, migrañas/cefaleas, artritis, depresión e infecciones respiratorias. Estas no son enfermedades serias, pero obligan a la persona a ausentarse del trabajo, además de que crean la posibilidad de contagio a otros funcionarios o usuarios de los servicios cuando se trate de enfermedades infecto contagiosas. Generalmente los trabajadores que sufren estas condiciones se presentan a trabajar pero sus condiciones de salud reducen su productividad. El resultado por un lado es altos niveles de estrés, infelicidad y pobre desempeño, irónicamente incrementando el riesgo del desastre que ellos esperan evitar
Por otro lado, como por consecuencia de su estado de salud no rinden lo esperado o simplemente no cumplen sus funciones porque no están en condiciones de hacerla, eso acarrea problemas serios para el grupo, ya que otros deben asumir las labores ajenas, mientras el enfermo insiste en no tratarse. Estudios recientes muestran que el fenómeno del presentismo representa costos mayores para las organizaciones que el ausentismo, debido a que la pérdida de productividad, es mayor que los pagos por incapacidad y otros beneficios médicos y de invalidez. Al respecto, los empleadores necesitan sopesar los costos de una buena atención médica contra las perdidas potenciales de productividad, que resultan sustanciales en muchas áreas. Factores causales
Trabajar bajo presión se relaciona directamente con el presentismo, entre más alta sea la presión laboral, más alto será el nivel de presentismo. Parece que la presión laboral no solamente implica sentimiento de presión en el trabajo, sino de presión para asistir.
Otros factores relacionados con alto presentismo son: el sexo masculino, la juventud, tener baja autonomía o extremadamente alta y tener baja seguridad laboral. Se ha encontrado que el presentismo es bajo entre trabajadores que no fueron contratados a tiempo completo, con un bajo número de horas (ocho horas o menos por semana) y también entre los trabajadores satisfechos con su salario.
Los miembros de grupos ocupacionales cuyas funciones diarias son servicios sociales y de atención, enseñanza o instrucción, tienen un riesgo sustancialmente aumentado de estar en el trabajo cuando están enfermos. Asimismo se ha confirmado el vínculo entre las dificultades de reemplazo o encontrar sustitutos y el presentismo.

Accidentes en la atención de salud
El problema de los eventos adversos en la atención sanitaria no es nuevo y hace referencia a un resultado clínico adverso al esperado y debido a error durante el diagnóstico, tratamiento o cuidado del paciente y no al curso natural de la enfermedad o a condiciones propias del paciente. Implica desde el punto de vista administrativo, una falla en la productividad, que afecta tanto al usuario del servicio como al trabajador.
Actualmente se reconoce que la combinación compleja de procesos, tecnologías e interacciones humanas que constituye el sistema moderno de prestación de servicios de salud puede aportar beneficios importantes. Sin embargo, también conlleva un riesgo inevitable de que ocurran errores y en muchas ocasiones, las fallas son el resultado de una serie de factores, que no siempre pueden ser controlados por el profesional en su totalidad.
Es razonable, por la misma condición humana de la atención en salud, esperar que siempre ocurran errores, pues cada trabajador está rodeado de su propio entorno biopsicosocial, que afecta la interacción personal, su comportamiento, su habilidad, su concentración, su forma de pensamiento y su respuesta a los procesos patológicos. En el ámbito de la atención en salud quien interactúa no sólo debe estar atento a su labor y a la relación personal con una sola persona o varias a la vez, sino también al funcionamiento adecuado de los demás agentes involucrados como son la tecnología y los equipos, lo cual resulta usualmente difícil de mantener por largo tiempo favoreciendo la aparición del error. Además, hay procesos de atención donde la condición clínica del paciente o donde la interacción simultánea de muchas personas con el individuo y entre ellos mismos, aumenta la posibilidad de error (pacientes ancianos o inmunosuprimidos, o internados en la unidad de cuidado intensivo). No obstante, múltiples factores además de los institucionales y humanos, entre los que se encuentran los gubernamentales, académicos y tecnológicos relacionados con la atención de pacientes y que no son tenidos en cuenta durante el proceso de atención, se traducen en fallas latentes que cuando se alinean producen el error.
De acuerdo con Nogareda, los principales factores de carga mental en el trabajo hospitalario. Se puede dividir en factores de la tarea, factores de la organización y horario de trabajo. Con respecto al presentismio, tal y como se ha mencionado, este grupo profesional se ubica entre los grupos de riesgo, debido a sus extensas jornadas laborales y el grado de compromiso que implica, lo cual hace que las personas se presenten a trabajar con problemas de salud. Además, reagravado en la actualidad por el exceso de profesionales en comparación con la oferta laboral. Por otro lado, se debe aceptar que en Costa Rica se han presentado efectos adversos y accidentes durante la atención en los servicios de salud. Los accidentes raramente ocurren por un solo error y suelen ser la suma de errores latentes del sistema y errores activos del ser humano.
El error activo depende de una falla en la actividad automática y ocurre a nivel del operador, en la línea del contacto, son coincidentes con los errores en los niveles de las normas y los conocimientos y sus efectos se sienten casi inmediatamente. Hay diversos factores de errores activos, los cuales pueden hacer más frecuente la aparición del error. Como se ha mencionado algunos de ellos son fisiológicos como: la fatiga, la pérdida del sueño, el uso de alcohol, drogas y el padecimiento de una enfermedad; otros son psicológicos como el aburrimiento, la frustración, el miedo, la ansiedad y la rabia, finalmente, elementos ambientales como el ruido, calor, estímulos visuales y de movimiento se han visto relacionados con el incremento de errores. El estrés también puede provocar incremento en los efectos adversos. El mayor número de errores ocurre en los dos extremos de la situación: el aburrimiento y el pánico. En estas circunstancias se presentan otros mecanismos de falla: la centralización de la atención, la elección de una sola fuente de información, lo primero que llega se prefiere, y la reversión bajo estrés, en ésta los patrones recientemente aprendidos son reemplazados por referencias más viejas y familiares, aunque las mismas sean inadecuadas en el momento.
Los errores latentes, tienden a ser eliminados del control directo del operador e incluyen cosas tales como actos poco seguros, horarios de trabajo inadecuados, pobre entrenamiento, mal diseño, instalación inadecuada, mantenimiento defectuoso del equipo, malas decisiones de gestión, y especialmente organizaciones mal estructuradas y/o mal manejadas. A éstos, se agrega la falta de experiencia y de formación. Recordando que entre más alta sea la presión laboral más alto será el nivel de presentismo y la posibilidad de error. Los errores latentes constituyen la amenaza más grande de seguridad en un sistema complejo como un gran hospital público docente, porque no se reconocen y tienen a menudo la capacidad de tener, como consecuencias, errores activos múltiples.
Cuando grandes sistemas fallan equivocada o gravemente, por ejemplo, una amputación de la pierna equivocada en un usuario, o una histerectomía de la usuaria falsa, es debido a los defectos latentes múltiples que aparecen juntos en una interacción imprevista, creando una serie de acontecimientos en los cuales los defectos crecen y se desarrollan, y su acumulación resulta en un accidente. Los errores latentes son accidentes que esperan para ocurrir. Mientras una falla humana puede ser la causa próxima de un accidente, las raíces están usualmente en el sistema desde hace tiempo.
Las personas que trabajan en el sistema pueden tener dificultad para prestar su atención en estos errores o defectos latentes. De hecho generalmente, estos errores se ocultan en el diseño de procedimientos rutinarios, en la estructura o en la gestión de la organización. Además, los funcionarios están acostumbrados a estos defectos latentes y aprenden cómo trabajar en este entorno, con frecuencia sin siquiera identificarlos. En su libro sobre la explosión del Challenger, Vaughan, en 1997, describió esta estandarización de la desviación, en la cual los cambios pequeños del comportamiento adecuado se convierten en el estándar y apartan los límites tanto que se consideran desviaciones adicionales como aceptables. Cuando los acontecimientos adversos llegan a ser aceptables, el potencial para errores se crea, porque las señales, siendo no consideradas o mal interpretadas, se acumulan sin siquiera ser notadas. De ahí que el concentrarse en errores activos deje defectos latentes permanecer en el sistema, y su acumulación hace realmente al sistema más inclinado a fallas futuras. Por lo tanto, descubrir defectos latentes, corregirlos y disminuir su extensión, probablemente tenga un mayor efecto para hacer sistemas más seguros, que esfuerzos de reducir los errores activos a un mínimo en el lugar en donde ocurren. Prevención
El cambio fundamental, a ejecutar por todos los servicios, es cultural. En la actualidad se reconoce que la creación de una cultura institucional en seguridad del paciente, la implementación de prácticas seguras y el trabajo continuo para el mejoramiento de los factores humanos, llevará a actos clínicos más 

seguros que se alejen de los errores que suceden a diario en las organizaciones de salud. La prevención de errores tiene como objetivo primario hacerle difícil al individuo el equivocarse y aceptar que los accidentes pueden ocurrir inevitablementede tal forma que se debe planear su reconocimiento. Por lo tanto, se requieren mecanismos de disminución de accidentes para cada etapa del desarrollo del sistema, se requieren funcionarios responsabilizados para pensar sobre las consecuencias de sus decisiones y determinar las deficiencias para así rediseñar y reorganizar el proceso.

Con el fin de administrar y reducir el presentismo, primero es importante comprender la magnitud del significado del problema, determinando las causas del presentismo y su costo en la organización; el impacto de los riesgos de salud y enfermedades crónicas sobre el ausentismo, compensaciones y reducción del desempeño; examinar las políticas de recursos humanos y bienestar y el balance laboral; desarrollar una estrategia para analizar y fortalecer el compromiso de los funcionarios; establecer programas de atención a la salud y estilos de vida saludable; ofrecer programas y recursos de educación en salud para ayudarlos a encontrar soluciones a sus problemas; invertir en programas de comunicación con mensajes sobre productividad y salud; establecer un equipo de trabajo que evalúe el ambiente laboral de los funcionarios más comprometidos; no fomentar las largas jornadas de trabajo ni el presentarse enfermo a trabajar, que a la postre perjudican la moral, la salud y la productividad del trabajador.
Además, identificando causas del presentismo, analizando cómo afecta la salud a los empleados y su impacto en el ausentismo y evaluando el ambiente de trabajo, es posible fomentar la proactividad, estrechamente relacionada con la sensación de control y autoeficacia, con consecuencias positivas tanto para los empleados como para las instituciones.
Médico Especialista en Medicina Legal
Por: Flores - Sandi, GrettchenFuente: Acta méd. costarric, mar. 2006, vol.48, no.1, p.30-34. ISSN 0001-6002.

Cansancio y descanso 
CANSANCIO Y ESTADOS SIMILARES AL CANSANCIO 

Todos los seres vivos tienen dos períodos perfectamente diferenciados el de actividad y el de inactividad asociados respectivamente que definimos como el cansancio y el descanso.

El cansancio consiste en la disminución del rendimiento y de las funciones orgánicas, que vuelven a recuperarse por medio de un descanso adecuado. Lo antedicho tiene validez tanto para el cansancio biológico, (el mismo se presenta en forma independiente sí uno realiza una actividad o no); como para el cansancio proveniente de la realización de un esfuerzo (una actividad laboral).
Según Heider "El cansancio laboral comprende todos los cambios de una actividad que aparece en forma inmediata o retardada y que son atribuibles a la ejecución continua de esta actividad.
El cansancio es el estado final alcanzado y para una mejor comprensión del mismo hablaremos de grados de cansancio.
Según se expresa en el manual de REFA "Según se alteren las propiedades de los sistemas de órganos centrales (como ser el sistema nervioso central o el sistema cardiocirculatorio) o de los órganos periféricos (como ser los músculos individuales) se distingue entre cansancio central o periférico".
"En ningún caso el cansancio es un estado nocivo para el organismo.

Recién cuando se llega al agotamiento, por un gasto energético muy grande o por un esfuerzo prolongado de prestar atención, los cuantiosos sintamos físicos y psíquicos del cansancio pueden tener, en ciertas circunstancias para la salud y la capacidad de rendimiento.

El cansancio laboral debe ser atenuado mediante posibilidades de descanso y en caso necesario mediante tiempo de descanso durante el turno de trabajo".
"La medición del cansancio laboral es posible a través de la medición de la capacidad funcional de un órgano o de todo el organismo. Esta medición es posible si durante el trabajo se supera el límite de trabajo continuo. Se manifiesta por una muy alta frecuencia cardíaca, una elevada suma de pulsos de reposo o por una alta velocidad del potencial de reacción del músculo".
Lo ante dicho solo es útil para trabajos predominantemente musculares; pero en el caso de tareas predominantemente informativo-mental (pequeña carga muscular y una muy elevada carga de los sentidos y nervios), la medición del cansancio mediante la evaluación de los esfuerzos es muy difícil.
También es muy difícil establecer la curva del cansancio mediante el estudio de la eficiencia del trabajo, dado que existen una gran cantidad de factores, (sobretodo influencias del medio ambiente), que afectan a la persona que realiza la tarea.
Hay una forma para determinar el cansancio predominantemente informativo-mental, la cual es registrar la consecuencia de los trabajos realizados. (Rohmert, 1979).
Las consecuencias pueden ser:
1. Trastornos de percepción: Interpretación incompleta, retardada o equivocada de señales, disminución de la capacidad de crítica, hipótesis de reconocimiento apresurado.

2. Trastornos de procesos de coordinación: Movimientos erróneos, tiempo suplementario para movimientos de corrección,disminución de la capacidad de movimientos oculares por unidad de tiempo, aumento de los tiempos en procesos de fijación)

3. Trastornos de la atención y concentración: Prolongación de los tiempos de reacción, pérdida de reacciones, bloqueo de atención.

4. Trastornos de razonamiento: Lentitud de razonamiento, afluencia de pensamientos extraños a la convivencia, reinicio de razonamientos, perturbaciones en la formación de ideas y en la reproducción de conceptos memorizados.

5. Trastornos de la estructura motriz: Disminución del interés, cansancio y aburrimiento, indiferencia ante los propios errores, trato mal humorado con colegas, máquinas y aparatos.

 
Test de cansancio
Para determinar el grado de cansancio con una medición metódica a través de los síntomas numerados anteriormente falta un test que sea objetivo, económico e independiente de las influencias emocionales de la tarea y el medio ambiente, costumbres o práctica Haider 1962).
Los test desarrollados en la actualidad no diferencian el efecto del cansancio con un efecto de compensación.
"También los cuestionarios que registran las sensaciones objetivas de cansancio deben ser usados con reserva. Sensaciones de cansancio también pueden aparecer cuando la carga es pequeña, cuando por ejemplo, los requerimientos divergen en forma acentuada de la vocación; sin embargo, también pueden quedar ausentes cuando la tarea se realiza con gran motivación al trabajo". (Schmidtke, 1977).

 
Todos los estados definidos como "similares al cansancio", como la monotonía y saturación deben ser diferenciados del cansancio propiamente dicho; éstos presentan síntomas parecidos a los del cansancio, como ser somnolencia, apatía, etc. los que pueden ser superados cuando el individuo es llevado a realizar otras tareas más variadas y/o interesantes.
La actividad reducida en un trabajo es considerada también monótona.
La monotonía caracteriza a la actividad laboral y/o la situación psíquica.
Los elementos que favorecen la formación de estados monótonos son:
Falta general de incentivos
Entorno reducido del arrea de actuación
Mala adaptación y problemas de reorganización
Existencia de estímulos de tipo monótono
Falta de posibilidad de movimientos corporales
Clima del medio ambiente (Frío, calor, humedad, etc.).

El poco grado de efectividad de la ejecución de las tareas laborales es una de las características típicas de las situaciones laborales que favorecen la monotonía.
Otro caso es cuando un una persona no está muy solicitada en su puesto de trabajo, pero por el tipo de tarea no puede realizar otra tarea secundaria que permita reducir la monotonía.
La vigilancia por un período prolongado también lleva a un estado similar de cansancio por monotonía, dado que al cabo de un tiempo la persona presenta una disminución de su efectividad en la vigilancia.
La vigilancia es un estado de disposición funcional del organismo para reaccionar al surgir hechos que aparecen en forma circunstancial (aleatoria).
"Las actividades que conducen una disminución de la vigilancia se caracterizan por tener condiciones muy similares al estado de monotonía. Sin embargo, es típico que se trate de tareas que (casi) nunca tienen posibilidades de ser automatizadas, y cuya velocidad de ejecución apenas es influenciable. Solo raramente se debe reaccionar. (Bartenwerfer, 1970).
Por lo contrario la saturación psíquica no está asociada a una reducción de la actividad de la persona. Esta puede aparecer cuando surge la aversión hacia tareas repetitivas.

Algunos síntomas de la aparición de saturación psíquica son:

Indignación

Enojo

Reducción del rendimiento
Sensación de no progresar.

ORGANIZACION TEMPORAL DEL TRABAJO 

REGLAMENTAR EL TIEMPO DE TRABAJO
El tiempo de trabajo está reglamentado por ley, la cual ha sido complementada y renovada por una serie de decretos que se refieren a determinados grupos de personas, como ser menores, mujeres, embarazadas, etc.. También hay que tener en cuenta las consideraciones que reglamentan los convenios colectivos de trabajo vigentes.
La reglamentación determina que la jornada no debe exceder de las nueve horas, las excepciones deben ser como su nombre lo indica y su aprobación hecha por personal profesional.
A la jornada laboral le debe suceder un franco de por lo menos once horas para poder lograr la recuperación biológica y en este lapso de tiempo también se tiene en cuenta el tiempo de viaje de ida y retorno a hogar del trabajador como de su tiempo para comer apropiadamente.
El tiempo de la jornada laboral no toma en cuenta los tiempos de descanso. Los francos laborales y las pausas de descanso deben ser dadas en función del sexo de la persona y la duración de la jornada de trabajo.
El horario de trabajo (inicio y finalización de la jornada laboral), como también la duración y distribución de los períodos de descanso de cada día en la semana pueden ser fijados por convenios, con pleno conocimiento de la ergonomía.
Según REFA, el desenvolvimiento del ritmo biológico conduce a dos recomendaciones:
"Para que el tiempo de trabajo se aproxime a la máxima disposición fisiológica en el caso de trabajo en turno único de actividad debería comenzar entre las 7 y 8 horas, tener una pausa entre las 12 y 14 horas y la finalización de las tareas entre las 16 y 18 horas".
"Dado que la curva de desenvolvimiento del ritmo biológico diario solo representa valores promedio y muchas personas alcanzan su rendimiento máximo más temprano o más tarde, se hace aconsejable la implementación del horario flexible, que organizativamente es posible".
El término de "horario flexible" comprende el total de las formas existentes de ordenamiento temporal del trabajo que no rigidizan el horario fijo tanto de entrada como de salida, permitiendo de esta manera que todas las personas tengan posibilidades de adaptar el tiempo de trabajo de acuerdo a su disposición fisiológica o necesidades privadas, como ser horario de viaje, necesidades particulares del hogar, horario de estudio, etc., lo que generalmente resulta ventajas para la empresa.

PAUSAS DE DESCANSO

Cuando una persona realiza una tarea en forma continua aparece el cansancio por falta de recuperación biológica que se va acrecentando al transcurrir el tiempo, fundamentalmente cuando no hay posibilidades de recuperación, surgiendo de esta manera la necesidad de descanso.
Las pausas de descanso son todas las interrupciones en horario de trabajo; dichas interrupciones deben evitar o retardar la disminución del rendimiento, es el efecto fisiológico de las pausas (según se denotó anteriormente), pero también suelen aumentar la motivación para la siguiente fase del trabajo (efecto psicológico de la pausa).
Fuente: Lic. José Luis Melo